Controversias en oncología ortopédicaintentando lograr un consenso internacional

Con la amplia gama de recursos disponibles, los médicos pueden sentirse abrumados por opiniones y pruebas diferentes cuando intentan responder preguntas cotidianas sobre el tratamiento de los sarcomas.
BJJ #Ortopedia #Oncología Orthopedics #Oncology

Controversies in orthopaedic oncology | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)


La oncología ortopédica ha sido una subespecialidad de la cirugía ortopédica desde el siglo XIX, ganando terreno desde la adopción de la quimioterapia neoadyuvante para el osteosarcoma en la década de 1980.1 Los sarcomas óseos primarios son raros, con aproximadamente 550 casos nuevos por año en el Reino Unido. Esto representa menos del 1% de todos los cánceres nuevos.2 El grado de centralización del tratamiento de los sarcomas varía en todo el mundo, pero muchos ahora se tratan en centros especializados, mientras que han surgido sociedades locales, nacionales e internacionales. Su propósito ha sido desarrollar experiencia a través de la educación y la colaboración en una comunidad global activa e interconectada de oncólogos ortopédicos.

Con la amplia gama de recursos disponibles, como revistas académicas, PubMed, Google Scholar y más, los médicos pueden sentirse abrumados por opiniones y pruebas diferentes cuando intentan responder preguntas cotidianas sobre el tratamiento de los sarcomas. Las reuniones globales a menudo se concentran en presentar nuevas investigaciones, mientras que las decisiones típicas de tratamiento del día a día suelen seguir siendo controvertidas. El nivel general de evidencia en el que basamos nuestras decisiones ha sido evaluado como bajo y está dominado por series observacionales.3

La necesidad de respuestas a preguntas clínicas clave en la atención del sarcoma nunca ha sido mayor. El primer autor presentó una conferencia titulada «Controversias en el condrosarcoma» en la Sociedad Internacional de Salvamento de Extremidades (ISOLS) en 2022, y esto generó un debate sobre la mejor manera de brindar algo de claridad a partir de la variedad de literatura disponible.


El condrosarcoma es el segundo sarcoma óseo primario tratado quirúrgicamente en frecuencia. A pesar de la gran cantidad de artículos científicos en la literatura, todavía existe una importante controversia sobre el diagnóstico, el tratamiento del tumor primario, los subtipos y las complicaciones. Por lo tanto, es necesario un consenso sobre las decisiones de tratamiento del día a día. En enero de 2024, la Reunión de Oncología Ortopédica de Birmingham (BOOM) intentó obtener un consenso global de 300 delegados de más de 50 países. La reunión se centró en estas áreas críticas y tuvo como objetivo generar declaraciones de consenso basadas en la combinación de evidencia y la opinión de expertos de diversas regiones geográficas. Paralelamente, la infección articular periprotésica (PJI) en reconstrucciones oncológicas plantea desafíos únicos debido a factores como los tratamientos adyuvantes, las grandes exposiciones y la complejidad de la cirugía. En la reunión se debatieron las revisiones en dos etapas, la profilaxis antibiótica, el manejo de la IAP aguda en pacientes sometidos a quimioterapia y la definición de las mejores estrategias para el manejo de heridas y la reconstrucción con aloinjertos. Los objetivos de la reunión iban más allá de resolver controversias inmediatas. Se buscó fomentar la colaboración global entre los especialistas que asistieron a la reunión y alentar futuros proyectos de investigación para abordar dilemas no resueltos. Al resaltar áreas de desacuerdo y promover esfuerzos de investigación colaborativos, esta iniciativa tiene como objetivo mejorar los estándares de tratamiento y potencialmente mejorar los resultados para los pacientes en todo el mundo. Este artículo expone algunas de las controversias y cuestiones que se debatieron en la reunión.

Llevar el mensaje a casa
La Reunión de Oncología Ortopédica de Birmingham (BOOM) intentó lograr un consenso mundial sobre el condrosarcoma y la infección de las articulaciones periprotésicas.

Al resaltar áreas de desacuerdo y promover esfuerzos de investigación colaborativos, esta iniciativa tiene como objetivo mejorar los estándares de tratamiento y potencialmente mejorar los resultados para los pacientes en todo el mundo.

Controversies in orthopaedic oncology – PubMed (nih.gov)

Controversies in orthopaedic oncology | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Jeys LM, Thorkildsen J, Kurisunkal V, Puri A, Ruggieri P, Houdek MT, Boyle RA, Ebeid W, Botello E, Morris GV; BOOM Consensus Scientific Committee; Laitinen MK; BOOM Consensus Scientific Committee; Abudu A, Ae K, Agarwal M, Ajit Singh V, Akiyama T, Albergo JI, Alexander J, Alpan B, Aoude A, Asavamongkolkul A, Aston W, Baad-Hansen T, Balach T, Benevenia J, Bergh P, Bernthal N, Binitie O, Boffano M, Bramer J, Branford White H, Brennan B, Cabrolier J, Calvo Haro JA, Campanacci DA, Cardoso R, Carey Smith R, Casales Fresnga N, Casanova JM, Ceballos O, Chan CM, Chung YG, Clara-Altamirano MA, Cribb G, Dadia S, Dammerer D, de Vaal M, Delgado Obando J, Deo S, Di Bella C, Donati DM, Endo M, Eralp L, Erol B, Evans S, Eward W, Fiorenza F, Freitas J, Funovics PT, Galli Serra M, Ghert M, Ghosh K, Gomez Mier LC, Gomez Vallejo J, Griffin A, Gulia A, Guzman M, Hardes J, Healey J, Hernandez A, Hesla A, Hongsaprabhas C, Hornicek F, Hosking K, Iwata S, Jagiello J, Johnson L, Johnston A, Joo MW, Jutte P, Kapanci B, Khan Z, Kobayashi H, Kollender Y, Koob S, Kotrych D, Le Nail LR, Legosz P, Lehner B, Leithner A, Lewis V, Lin P, Linares F, Lozano Calderon S, Mahendra A, Mahyudin F, Mascard E, Mattei JC, McCullough L, Medellin Rincon MR, Morgan-Jones R, Moriel Garcesco DJ, Mottard S, Nakayama R, Narhari P, O’Toole G, Vania O, Olivier A, Omar M, Ortiz-Cruz E, Ozger H, Ozkan K, Palmerini E, Papagelopoulos P, Parry M, Patton S, Petersen MM, Powell G, Puhaindran M, Raja A, Rajasekaran RB, Repsa L, Ropars M, Sambri A, Schubert T, Shehadeh A, Siegel G, Sommerville S, Spiguel A, Stevenson J, Sys G, Temple T, Traub F, Tsuchiya H, Valencia J, Van de Sande M, Vaz G, Velez Villa R, Vyrva O, Wafa H, Wan Faisham Numan WI, Wang E, Warnock D, Werier J, Wong KC, Norio Y, Zhaoming Y, Zainul Abidin S, Zamora T, Zumarraga JP, Abou-Nouar G, Gebert C, Randall RL. Controversies in orthopaedic oncology. Bone Joint J. 2024 May 1;106-B(5):425-429. doi: 10.1302/0301-620X.106B5.BJJ-2023-1381. PMID: 38689572.

© 2024 Jeys et al.

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Dr. Ernesto Andrés Delgado Cedillo. Es un proyecto multidimensional, sobre los tumores del sistema Músculo-Esquelético, es una propuesta para la investigación, la atención, enseñanza y difusión de este grupo heterogéneo de enfermedades en favor de mis pacientes. LE INVITO A CONSULTAR SU PROBLEMA +52 55 5528 0881 55 5424 7200 ext. 4243 55 5424 7200 ext. 4242 Consultorio 114, Torre II, Primer Piso en Médica sur, Puente de Piedra 150, Colonia Toriello Guerra. CP 14050 CDMX, México

 

Controversias en oncología ortopédicaintentando lograr un consenso internacional

Sarcoma sinovial: el sarcoma mal diagnosticado

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sinovialesarcomas desde las perspectivas de presentación clínica y radiológica, análisis histológico/#citogenético, diagnóstico/tratamiento/pronóstico diferencial 📄 https://bit.ly/43P4grw #OpenReviews #oncología #sarcoma #misdiagnosed #tumors #mri #orthopaedics #orthopaedics

Synovial sarcoma: the misdiagnosed sarcoma in: EFORT Open Reviews Volume 9 Issue 3 (2024) (bioscientifica.com)


El sarcoma sinovial (SS) es una neoplasia maligna relativamente rara y representa del 5 al 10 % de todos los sarcomas de tejidos blandos (STS) (1). Todos los SS se consideran STS de alto grado, caracterizados por invasividad local y propensión a metastatizar, afectando a poblaciones pediátricas, adolescentes y adultas. La incidencia máxima se observa en la tercera década de la vida. La discreción y diversidad de los síntomas tempranos y la rareza de los SS ejercen una cierta influencia en la presentación del paciente y el diagnóstico clínico. Esto hace que la enfermedad sea muy susceptible a un retraso en el conocimiento y a un diagnóstico erróneo. Un estudio realizado por Chotel et al. encontraron que solo la mitad de los pacientes con SS tenían síntomas típicos del STB y la duración media de los síntomas antes del diagnóstico fue de 98 semanas. Presentando un retraso medio en el diagnóstico causado por los pacientes (desde el momento en que se notaron los primeros síntomas hasta el momento en que el paciente consultó por primera vez al médico) de 43 semanas y un retraso medio en el diagnóstico causado por los médicos (desde la primera visita médica hasta un diagnóstico certero). se estableció) de 50 semanas (2). Más importante aún, el retraso no mejoró significativamente durante el período de 21 años del estudio.

Con frecuencia se informan casos de SS que se diagnostican erróneamente como otras enfermedades (3, 4, 5, 6). Según se informa, el SS se diagnostica erróneamente con mayor frecuencia como una lesión benigna mediante imágenes por resonancia magnética (MRI) (7, 8). Los estudios de Chotel et al., Luczyńska et al. y Berquist et al. todos sugieren una tasa de diagnóstico erróneo de hasta el 50% cuando el SS se diagnostica basándose en una resonancia magnética (2, 7, 9). En otro estudio de Choi et al. que incluyó a 90 pacientes con SS, se informó que no se consideró un sarcoma en el diagnóstico inicial en el 42% de los pacientes (10). Además, los diagnósticos erróneos comunes debido a características de imagen inespecíficas diferían según la ubicación del tumor. Los SS se confundieron con mayor frecuencia con tumores neurogénicos en las extremidades superiores (56%) y masas quísticas en las extremidades inferiores (47%) (10). Esto sucedió porque los SS de tamaño relativamente pequeño tendían a ser más homogéneos en las resonancias magnéticas, lo que dificultaba distinguirlos de los tumores neurogénicos en las extremidades superiores (11). Por el contrario, los SS de tamaño relativamente grande (>5 cm) solían ser heterogéneos con componentes quísticos o necróticos, lo que hacía probable que se diagnosticaran como masas quísticas en las extremidades inferiores (12). Sin embargo, incluso cuando se realizan biopsias, la tasa de diagnóstico erróneo de SS llega al 9-17% cuando se combina con hallazgos histológicos y citológicos para el diagnóstico (13, 14, 15). Un estudio sobre SS basado en citología e histología incluso informó una tasa de diagnóstico erróneo del 53,7% con informes de citología iniciales (16).

El SS se considera un STS de alto grado con tendencia a ser localmente agresivo y metastásico; por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales para el pronóstico del paciente. Sin embargo, la alta tasa de retraso y diagnóstico erróneo del SS en el diagnóstico clínico actual tiene consecuencias negativas para los pacientes. Por lo tanto, hemos revisado narrativamente el SS desde las perspectivas de presentación clínica y radiológica, análisis histológico y citogenético, diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico para que nuestros lectores puedan tener una comprensión integral del SS y reducir la tasa de retraso y diagnóstico erróneo de este sarcoma. .


El sarcoma sinovial es un sarcoma de tejidos blandos poco común y altamente maligno. Lo discreto y la diversidad de sus primeros síntomas la convierten en una enfermedad muy mal diagnosticada.
El tratamiento de los sarcomas sinoviales es un desafío ya que son raros y tienen un mal pronóstico. El diagnóstico y tratamiento tempranos y correctos son fundamentales para los resultados clínicos. Un diagnóstico erróneo o un diagnóstico tardío puede tener consecuencias devastadoras para el paciente.
La detección del reordenamiento del gen SS18 se considera una herramienta poderosa para establecer el diagnóstico de los sarcomas sinoviales. Se recomiendan biopsias y pruebas de reordenamiento genético para todos los pacientes en los que no se puede excluir el SS.
La cirugía es la base del tratamiento de los sarcomas sinoviales. La radioterapia neoadyuvante/adyuvante se recomienda para pacientes con tumores grandes (>5 cm) o márgenes de resección positivos, y la quimioterapia neoadyuvante/adyuvante se recomienda para pacientes con tumores de alto riesgo o enfermedades avanzadas.
Este artículo revisa los sarcomas sinoviales desde las perspectivas de presentación clínica y radiológica, análisis histológico y citogenético, diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico.

Synovial sarcoma: the misdiagnosed sarcoma – PubMed (nih.gov)

Synovial sarcoma: the misdiagnosed sarcoma – PMC (nih.gov)

Synovial sarcoma: the misdiagnosed sarcoma in: EFORT Open Reviews Volume 9 Issue 3 (2024) (bioscientifica.com)

Li C, Krasniqi F, Donners R, Kettelhack C, Krieg AH. Synovial sarcoma: the misdiagnosed sarcoma. EFORT Open Rev. 2024 Mar 5;9(3):190-201. doi: 10.1530/EOR-23-0193. PMID: 38457918; PMCID: PMC10958242.

 
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Dr. Ernesto Andrés Delgado Cedillo. Es un proyecto multidimensional, sobre los tumores del sistema Músculo-Esquelético, es una propuesta para la investigación, la atención, enseñanza y difusión de este grupo heterogéneo de enfermedades en favor de mis pacientes. LE INVITO A CONSULTAR SU PROBLEMA +52 55 5528 0881 55 5424 7200 ext. 4243 55 5424 7200 ext. 4242 Consultorio 114, Torre II, Primer Piso en Médica sur, Puente de Piedra 150, Colonia Toriello Guerra. CP 14050 CDMX, México

 

Sarcoma sinovial: el sarcoma mal diagnosticado

Factores pronósticos para la supervivencia global del osteosarcoma convencional del esqueleto apendicular

El objetivo de este estudio es determinar los predictores de supervivencia general y los factores predictivos de mal pronóstico del osteosarcoma convencional de alto grado de las extremidades en un solo centro en Sudáfrica.
#Osteosarcoma #BJO #Investigación #FOAMed

Prognostic factors for overall survival of conventional osteosarcoma of the appendicular skeleton | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)


Los osteosarcomas son un grupo de cánceres mesenquimales malignos primarios del hueso caracterizados por la formación de una matriz osteoide, con predilección en niños y adultos jóvenes.1 El osteosarcoma convencional (COS) central de alto grado es el subtipo más común y comprende el 90 % de todos los osteosarcomas. variantes.1,2 El osteosarcoma es el cáncer óseo primario diagnosticado con mayor frecuencia en países de ingresos bajos o medianos (PIMB),3,4 en consonancia con el mundo desarrollado.4-7 En los PIBM, el osteosarcoma representa el 73 % de todos los casos. tumores óseos primarios al excluir las neoplasias malignas hematológicas,3,4 en comparación con los países de altos ingresos (PIA), donde representan el 28%, el 34% y el 60% en los EE. UU., el Reino Unido y China, respectivamente.4-7

Actualmente, el tratamiento del COS generalmente implica quimioterapia neoadyuvante, resección quirúrgica amplia de todos los sitios y quimioterapia adyuvante.8-11 A pesar de esta estrategia agresiva, la supervivencia general (SG) a cinco años del COS no metastásico se ha estabilizado en un 60% a 70% en los países de ingresos altos.8-11 Los resultados de supervivencia informados a nivel mundial aún no se han replicado en los países de ingresos bajos y medianos.8-15 El COS de supervivencia a cinco años sigue siendo extremadamente empobrecido en los entornos de ingresos bajos y medianos, muy por debajo del 50%.12-15 Factores socioeconómicos y Las desigualdades en el sistema de salud son los principales factores contribuyentes.12-16

Se han identificado a nivel mundial numerosos factores de mal pronóstico para la supervivencia, entre ellos la edad avanzada, el sexo masculino, los tumores grandes, el osteosarcoma que no pertenece a las extremidades, el osteosarcoma proximal, la mala respuesta a la quimioterapia, la ausencia de tratamiento quirúrgico y la amputación.17 Resección quirúrgica de todos los sitios y respuesta a la quimioterapia son los factores pronósticos más importantes para mejorar la SG.8,17 Sin embargo, hay datos limitados sobre el pronóstico en los países de ingresos bajos y medios y en África en particular.12-15 Estudios anteriores han identificado el estadio avanzado de la enfermedad en el momento de la presentación, la alta carga tumoral y la enfermedad metastásica. en el momento de la presentación como factores pronósticos adversos.12-15

Este estudio tuvo como objetivo determinar la SG y los factores predictivos de mal pronóstico del osteosarcoma central convencional de alto grado de las extremidades dentro de un solo centro en la República de Sudáfrica (RSA) con un seguimiento mínimo de tres años.

Prognostic factors for overall survival of conventional osteosarcoma of the appendicular skeleton – PubMed (nih.gov)

Prognostic factors for overall survival of conventional osteosarcoma of the appendicular skeleton – PMC (nih.gov)

Prognostic factors for overall survival of conventional osteosarcoma of the appendicular skeleton | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Mthethwa PG, Marais LC, Aldous CM. Prognostic factors for overall survival of conventional osteosarcoma of the appendicular skeleton. Bone Jt Open. 2024 Mar 13;5(3):210-217. doi: 10.1302/2633-1462.53.BJO-2023-0159.R1. PMID: 38471520; PMCID: PMC10932620.

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Factores pronósticos para la supervivencia global del osteosarcoma convencional del esqueleto apendicular

¿Cuáles son las tasas de complicaciones y los factores asociados con el reemplazo total del fémur después de la resección del tumor? Hallazgos del grupo japonés de oncología musculoesquelética

En #CORR, Mori et al. encontraron que la dislocación de la cadera, la infección y la recurrencia local se observaron con frecuencia en pacientes que recibieron resección masiva del tumor y TFR, lo que finalmente condujo a la reimplantación o amputación. #ortopediaconcología #ortoTwitter

What Are the Complication Rates and Factors Associated With… : Clinical Orthopaedics and Related Research® (lww.com)


Antecedentes: Los pacientes sometidos a resección tumoral masiva y reemplazo total de fémur (TFR) enfrentan un riesgo sustancial de luxación e infección de la cadera, lo que a menudo resulta en múltiples revisiones de implantes o desarticulación de la cadera. Estas complicaciones pueden afectar su independencia y pronóstico. Además, su esperanza de vida más corta está influenciada por los desafíos para lograr la resección radical local y controlar las metástasis. Identificar candidatos adecuados para TFR es vital, ya que requiere investigaciones sobre dislocación, infección, tasas de fracaso de implantes, recurrencia local, supervivencia general y factores asociados.

Preguntas/propósitos: (1) ¿Cuál es la tasa de complicaciones posquirúrgicas (luxación de cadera e infección) y los factores asociados con las complicaciones posquirúrgicas en pacientes sometidos a TFR después de la resección del tumor? (2) ¿Cuál es la tasa de recurrencia local, la tasa de fracaso del implante, la tasa de supervivencia general y los factores asociados con la recurrencia local y el fracaso del implante?

What Are the Complication Rates and Factors Associated With Total Femur Replacement After Tumor Resection? Findings From the Japanese Musculoskeletal Oncology Group – PubMed (nih.gov)

What Are the Complication Rates and Factors Associated With… : Clinical Orthopaedics and Related Research® (lww.com)

Mori T, Kobayashi E, Sato Y, Takenaka S, Endo M, Nakamura T, Morii T, Yoshida Y, Ueda T, Kawano H, Kawai A. What Are the Complication Rates and Factors Associated With Total Femur Replacement After Tumor Resection? Findings From the Japanese Musculoskeletal Oncology Group. Clin Orthop Relat Res. 2024 Apr 1;482(4):702-712. doi: 10.1097/CORR.0000000000002874. Epub 2023 Oct 5. PMID: 37796200; PMCID: PMC10937000.

Copyright © 2023 by the Association of Bone and Joint Surgeons.

 

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¿Cuáles son las tasas de complicaciones y los factores asociados con el reemplazo total del fémur después de la resección del tumor? Hallazgos del grupo japonés de oncología musculoesquelética

Osteosarcoma condroblástico

El osteosarcoma es un sarcoma intramedular productor de osteoides de alto grado. Tiene preferencia por los sitios de las placas de crecimiento más proliferativas.1 Ocurren en la metáfisis de los huesos largos, comúnmente con extensión directa a la epífisis y diáfisis adyacentes. Tiene una presentación bimodal, con la mayoría de los casos entre las edades de 14 y 18 años y un segundo pico más pequeño en adultos mayores.2 La superficie bruta de corte depende del tipo y grado de mineralización de la matriz predominante, que puede ser densa, sólida , blanco tostado, parecido al hueso cortical o gris, gomoso o mucoide en el caso del componente cartilaginoso.3 El diagnóstico histomorfológico del osteosarcoma justifica la demostración de formación ósea neoplásica, que puede ser en cualquier cantidad para realizar el diagnóstico. Característicamente, se observan patrones finos o gruesos en forma de encaje o láminas grandes y anchas de hueso compacto formadas por trabéculas coalescentes. El tumor crece siguiendo un patrón permeativo, reemplazando los espacios de la médula, recubriendo y erosionando las trabéculas óseas. Las células tumorales generalmente muestran un marcado pleomorfismo con abundante mitosis. Según la matriz predominante, los osteosarcomas se subdividen en tipos osteoblásticos (76-80%), condroblásticos (10-13%) y fibroblásticos (10%). En el osteosarcoma condroblástico, el componente predominante es el cartílago hialino con atipia citológica grave. El cartílago neoplásico se fusiona con el osteoide maligno y muestra condensación y formación de células tumorales en la periferia de estos nódulos condroides.3,4 Esta característica es beneficiosa en el diagnóstico por biopsia pequeña, donde es necesario diferenciarlo del condrosarcoma. La estadificación se basa en la mayor dimensión del tumor (≤ 8 cm: T1; > 8 cm: T2) y la afectación discontinua del sitio óseo primario (T3). Las metástasis pulmonares, seguidas de las esqueléticas, son los sitios más frecuentes de enfermedad sistémica.3 Por lo tanto, el osteosarcoma de alto grado generalmente se trata con quimioterapia preoperatoria y posoperatoria, y el control local se logra mediante resección quirúrgica con márgenes amplios utilizando técnicas de salvación de la extremidad. La radiación se puede utilizar para tumores irresecables.5 La respuesta histológica a la quimioterapia neoadyuvante sigue siendo uno de los pronósticos más importantes de la supervivencia general y libre de enfermedad, con una necrosis ≥ 90 % definida como una buena respuesta.6

La Figura 1 describe a una mujer de 15 años con hinchazón y dolor en rápido aumento en la pierna izquierda. En la exploración había dolor local y eritema. La tomografía computarizada mostró una lesión lítica destructiva que involucraba la diáfisis y epífisis del extremo femoral inferior con reacción perióstica. También hubo extensión de tejidos blandos y al paciente se le diagnosticó osteosarcoma. Se sometió a quimioterapia con mala respuesta al tratamiento y fue remitido a nuestro centro de atención terciaria para una cirugía de rescate de la extremidad. La muestra extirpada del fémur izquierdo mostró un extremo cóndilar distal expandido. En los bivalvos, se observó un tumor duro de color blanco grisáceo que medía 17,5 × 11,5 × 8,8 cm con áreas variadas de hemorragia, cambio mixoide y calcificación (Figura 1A). Se observó que el tumor se extendía hacia la cavidad medular hasta el cuello. La corteza se rompió con una reacción perióstica y la extensión del tejido blando circundante. Los márgenes articular, de tejidos blandos, muscular y neurovascular estaban libres de tumores. En la microscopía, había láminas, el patrón lobulillar y fascicular del tumor celular se infiltraba en el hueso y el tejido blando (Figura 1B). Las células tumorales mostraron pleomorfismo de moderado a marcado con núcleos vesiculares, nucléolos visibles y una cantidad moderada de citoplasma. Interviniendo las células tumorales, estaba presente una cantidad significativa de depósito de material osteoide similar a un encaje. Se observaron mitosis frecuentes; sin embargo, no se identificó necrosis (Figura 1C). Había nidos y lóbulos de cartílago con mayor celularidad y un marcado grado de atipia nuclear junto con material de matriz osteoide (Figura 1D). Todos los márgenes de resección no estaban afectados por el tumor. Según los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos, el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico [pT2; manual de estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC); 8ª edición] fue renderizada.

Chondroblastic osteosarcoma – PubMed (nih.gov)

Chondroblastic osteosarcoma – PMC (nih.gov)

Chondroblastic osteosarcoma (autopsyandcasereports.org)

Bhardwaj N, Bachhal V, Saikia UN. Chondroblastic osteosarcoma. Autops Case Rep. 2024 Jan 8;13:e2023466. doi: 10.4322/acr.2023.466. PMID: 38213875; PMCID: PMC10782518.

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Osteosarcoma condroblástico

Tumor tenosinovial de células gigantes


El tumor tenosinovial de células gigantes (TGCT) es un grupo de lesiones típicamente benignas que surgen de la membrana sinovial de las articulaciones, las bolsas y las vainas tendinosas. Según su patrón de crecimiento y curso clínico, se dividen en tipos localizados y difusos. Es causada predominantemente por una mutación en las células estromales de la membrana sinovial que conduce a la sobreexpresión del factor estimulante de colonias 1 que recluta células que expresan CSF1R del linaje de fagocitos mononucleares en la masa tumoral. Las lesiones contienen principalmente células sinoviales y similares a histiocitos acompañadas de un número variable de células gigantes multinucleadas, células mononucleares, células espumosas, células inflamatorias y depósitos de hemosiderina. El estándar de oro para detectar y monitorear la enfermedad es la resonancia magnética, donde se puede apreciar mejor la acumulación característica de hemosiderina, pero es un examen histológico el más concluyente. El tratamiento principal es la resección quirúrgica de todo el tejido patológico, pero la radio y la quimioterapia también son opciones viables para ciertos grupos de pacientes.

Tenosynovial giant cell tumor – PubMed (nih.gov)

Tenosynovial giant cell tumor – Folia Medica Cracoviensia – PAS Journals (pan.pl)

Kager M, Kager R, Fałek P, Fałek A, Szczypiór G, Niemunis-Sawicka J, Rzepecka-Wejs L, Starosławska E, Burdan F. Tenosynovial giant cell tumor. Folia Med Cracov. 2022;62(2):93-107. doi: 10.24425/fmc.2022.141702. PMID: 36256897.

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Tumor tenosinovial de células gigantes

Microambiente óseo y metástasis de osteosarcoma


El microambiente óseo está compuesto por médula ósea y una matriz extracelular mineralizada. La médula ósea contiene dos tipos de células diferentes: células madre hematopoyéticas con función hematopoyética y células madre mesenquimales de la médula ósea, que son responsables de diferenciarse en componentes no celulares de la sangre en el hueso, incluidas células madre mesenquimales (MSC), osteoblastos, osteoclastos, osteocitos, fibroblastos, células grasas, etc. [1,2,3]. El microambiente óseo proporciona un sitio ideal para que prosperen muchos tipos distintos de cáncer. Por ejemplo, algunos tumores secundarios que se originan en otros sitios tienden a difundirse hacia el hueso, incluidos el cáncer de mama, el cáncer de próstata, etc. [4,5,6]. El concepto de “círculo vicioso” ha estado presente desde la década de 1990 para describir esta estrecha conexión entre las células tumorales metastásicas y las células óseas [7]. Las células tumorales invaden el hueso, lo que provoca la pérdida del equilibrio entre la formación y la resorción ósea [4,5].

El microambiente óseo es también un suelo fértil y un sistema biológico complejo que facilita la metástasis de muchos cánceres, incluido el osteosarcoma (OS) [8,9]. En los últimos años, para comprender el progreso de la OS, varios estudios se han centrado en la relación entre la OS y el microambiente óseo, por ejemplo, las MSC, que son uno de los miembros más importantes del microambiente óseo [10]. Aquí, resumimos los enfoques de investigación sobre el microambiente óseo y la metástasis del sistema operativo. Revisamos el efecto promotor de los componentes principales del microambiente óseo sobre la metástasis del sistema operativo, como las células madre mesenquimales, la hipoxia, la acidosis y las quimiocinas. Mientras tanto, estábamos particularmente preocupados por las vías de señalización activadas por estos factores en el microambiente óseo y las consecuencias para el progreso de la metástasis del sistema operativo.

OS es el principal tumor óseo primario maligno en adultos jóvenes y niños. Las regiones metafisarias de los huesos largos, los sitios más activos del hueso, son los principales sitios de crecimiento del sistema operativo [11]. La gran heterogeneidad tumoral en la OS crea algunos problemas difíciles para la terapia tumoral, como la identificación de biomarcadores confiables, el reconocimiento del mecanismo de recurrencia y la identificación de qué tipo de célula causa la OS [12]. La forma convencional de OS se puede dividir en subtipos distintivos basados en en el análisis histológico: tipos osteoblásticos, fibroblásticos, condroblásticos, epitelioides, ricos en células gigantes, de células pequeñas y telangiectásicos [13]. Aunque las características morfológicas son diferentes, la investigación convencional cree que la OS surge en los osteoides generados a partir de células madre mesenquimales, así como en preosteoblastos o precursores de osteoblastos [14]. Por ejemplo, algunos artículos informaron que la eliminación de TP53 y Rb puede causar la transformación OS de los osteoblastos [15,16,17]. La pérdida de Rb puede desencadenar la transformación de las MSC en OS, y la sobreexpresión de C-myc también tiene consecuencias similares para las MSC [18]. La patogénesis molecular de la OS es complicada, pero a pesar de ello, hay algunos genes clave que se han estudiado y pueden darnos un poco de inspiración. TP53 y Rb son los genes con mayor frecuencia de ausencia y mutaciones en modelos de OS humanos y de ratones transgénicos. Tanto TP53 como Rb son genes supresores de tumores y participan en la regulación del ciclo celular, mientras que TP53 participa en la apoptosis celular. Hay otros genes con expresión aberrante en OS, incluidos c-myc, AP-1, c-fos, TWIST, MMP, IGF-1, etc. [19,20,21,22].

La metástasis tumoral es el principal problema de la terapia tumoral [23]. La mayoría de los OS se infiltran en el tejido circundante e incluso metastatizan en el pulmón cuando se encuentran. La metástasis pulmonar es el principal desafío para la terapia con OS; sin embargo, debido a la introducción de la quimioterapia, la tasa de supervivencia a cinco años de la SG ha aumentado a aproximadamente el 70% desde la década de 1970, pero la tasa de supervivencia a cinco años sigue siendo tan baja como el 20-30% después de la metástasis pulmonar [24]. El estudio de cómo el microambiente tumoral afecta la propagación y la metástasis de la OS aún no está en profundidad. Las células OS malignas forman una mezcla compleja con otras células normales (MSC, fibroblastos, osteoblastos y células inmunes mieloides) y algunos factores químicos (hipoxia, acidosis). Este microambiente tumoral especial de la mezcla compleja es un lugar perfecto para que OS se desarrolle y metastatice. Al comprender este microambiente óseo especial, se puede comprender mejor el mecanismo de la metástasis del OS y es posible encontrar un objetivo terapéutico para el tratamiento de la metástasis del OS.


El microambiente óseo es un suelo fértil ideal para que se siembren tumores primarios y secundarios. La aparición y desarrollo del osteosarcoma, como tumor óseo primario, está estrechamente relacionado con el microambiente óseo. Especialmente, la metástasis del osteosarcoma es el desafío restante de la terapia y el mal pronóstico. Cada vez hay más evidencia que se centra en la relación entre el microambiente óseo y la metástasis del osteosarcoma. Existen muchos elementos en el microambiente óseo, como ácidos, hipoxia y quimiocinas, que se ha verificado que afectan la progresión y la malignidad del osteosarcoma a través de diversas vías de señalización. En consecuencia, resumimos minuciosamente todos estos reguladores en el microambiente óseo y las cascadas de transmisión, intentando proporcionar sugerencias para inhibir la metástasis del osteosarcoma mediante la mejora del microambiente óseo. Además, el análisis de la interacción entre el microambiente óseo y el osteosarcoma nos ayudará a comprender en profundidad el desarrollo del osteosarcoma. Los protagonistas celulares y moleculares presentados en el microambiente óseo que promueven la metástasis del osteosarcoma acelerarán la exploración de nuevas estrategias terapéuticas contra el osteosarcoma.

Conclusiones y perspectivas
Estudios anteriores demostraron que el microambiente óseo promueve la metástasis o la malignidad del sistema operativo. En esta revisión, revisamos brevemente el sistema operativo y el microambiente óseo; discutieron principalmente la función de las células madre mesenquimales, la acidosis, la hipoxia y las quimiocinas en el microambiente para promover la migración, la invasión y la metástasis pulmonar del sistema operativo; y resumió ampliamente las vías de señalización activadas en el sistema operativo que facilitan la metástasis del sistema operativo, incluidas las vías de señalización PI3K/Akt, Wnt/β-Catenin, MAPK/ERK, Hedgehog y Notch. Descubrimos que la función de las células madre mesenquimales y las quimiocinas son puntos importantes en la investigación de la OS y también son los factores más importantes en el microambiente óseo para promover el progreso de la OS. Siempre hay algunas interferencias entre las diferentes vías en la aparición y el desarrollo de tumores, lo que proporciona una comprensión integral de la aparición y el desarrollo de tumores. Además, el eje IL-8/CXCR1 y el eje CXCL12/CXCR4/CXCR7 se activan comúnmente en el microambiente óseo cuando se produce metástasis del sistema operativo [29,31,33,39,53]. IL-8 y CXCL12, como moléculas secretadas, se detectan fácilmente a través de la sangre periférica. IL-8 y CXCL12 pueden ser biomarcadores de metástasis del sistema operativo y el eje IL-8/CXCR1 y el eje CXCL12/CXCR4/CXCR7 pueden ser objetivos terapéuticos potenciales para la metástasis del sistema operativo en el futuro.

Bone Microenvironment and Osteosarcoma Metastasis – PubMed (nih.gov)

Bone Microenvironment and Osteosarcoma Metastasis – PMC (nih.gov)

IJMS | Free Full-Text | Bone Microenvironment and Osteosarcoma Metastasis (mdpi.com)

Yang C, Tian Y, Zhao F, Chen Z, Su P, Li Y, Qian A. Bone Microenvironment and Osteosarcoma Metastasis. Int J Mol Sci. 2020 Sep 23;21(19):6985. doi: 10.3390/ijms21196985. PMID: 32977425; PMCID: PMC7582690.

Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

 

Dr. Ernesto Andrés Delgado Cedillo. Es un proyecto multidimensional, sobre los tumores del sistema Músculo-Esquelético, es una propuesta para la investigación, la atención, enseñanza y difusión de este grupo heterogéneo de enfermedades en favor de mis pacientes. LE INVITO A CONSULTAR SU PROBLEMA +52 55 5528 0881 55 5424 7200 ext. 4243 55 5424 7200 ext. 4242 Consultorio 114, Torre II, Primer Piso en Médica sur, Puente de Piedra 150, Colonia Toriello Guerra. CP 14050 CDMX, México

 

Microambiente óseo y metástasis de osteosarcoma

Aprendizaje profundo para la diferenciación del osteosarcoma osteolítico y el tumor de células gigantes alrededor de la articulación de la rodilla en radiografías: un estudio multicéntrico


Los tumores óseos son un grupo de lesiones neoplásicas primarias o secundarias del hueso con diversos tipos patológicos y comportamientos biológicos [1]. Según la quinta edición de la clasificación de tumores óseos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicada en 2020, los tumores óseos se clasifican en benignos, intermedios o malignos [2]. Los tumores óseos primarios de las extremidades se encuentran comúnmente en los huesos alrededor de la articulación de la rodilla [3-5], y los tipos más comunes incluyen osteocondroma, osteosarcoma (OS) y tumor de células gigantes (TCG) del hueso [6-8]. La manifestación imagenológica del osteocondroma es un tumor óseo benigno que crece fuera del hueso, con características diagnósticas que incluyen la cobertura de una capa de cartílago, por lo que no es difícil hacer un diagnóstico correcto según las imágenes médicas [9, 10]. Tanto la OS como el TCG de hueso muestran una fuerte agresividad local en las imágenes [7, 8], pero se clasifican como tumores óseos malignos y tumores óseos intermedios según la clasificación de tumores óseos de la OMS, y sus planes de tratamiento clínico y pronóstico son sustancialmente diferentes. Por lo tanto, es necesario obtener un diagnóstico diferencial preciso entre OS y TCG antes del tratamiento clínico [1, 7, 8].

La radiografía digital es ampliamente reconocida como el método de imagen primario para diagnosticar lesiones óseas y se utiliza ampliamente en la práctica clínica [11]. Las radiografías pueden mostrar la imagen general de los tumores óseos en su conjunto y reflejar sus comportamientos biológicos, proporcionando información diagnóstica y de diagnóstico diferencial [12]. La formación de hueso tumoral en las radiografías es un rasgo característico en el diagnóstico de OS [11]. La OS se puede clasificar en subtipos osteolítico, osteoblástico y mixto según la cantidad osteogénica dentro de la OS en las radiografías [13]. Sin embargo, distinguir la OS osteolítica del TCG se vuelve más difícil cuando no hay formación de hueso tumoral, especialmente para los radiólogos novatos, ya que ambos exhiben una destrucción ósea agresiva y localizada [14]. La edad del paciente tiene valor diagnóstico para distinguir entre los dos tipos de tumores, pero edades similares entre pacientes con estos dos tumores diferentes pueden confundir el juicio del radiólogo [11]. Por lo tanto, construimos un modelo clínico para investigar el papel de las variables clínicas.

Como tecnología emergente de aprendizaje automático, el aprendizaje profundo (DL) se ha aplicado ampliamente al análisis de imágenes médicas de tumores óseos [15-17], que puede distinguir tumores óseos benignos y malignos [11, 12, 14, 18-21]. Un estudio reciente ha destacado el potencial de la DL para clasificar eficazmente las radiografías sanas y patológicas en niños [22]. Sin embargo, estudios previos se han centrado principalmente en la clasificación benigna y maligna de varios tumores óseos en diferentes sitios del cuerpo [15, 18, 21], en lugar de abordar específicamente el diagnóstico diferencial de OS osteolítico y TCG alrededor de la articulación de la rodilla. Hasta donde sabemos, no se han informado estudios que utilicen DL para este propósito específico.

El propósito de este estudio fue desarrollar un modelo DL para el diagnóstico diferencial de OS osteolítico y TCG de hueso en radiografías de rodilla y comparar su rendimiento diagnóstico con el de radiólogos con y sin asistencia del modelo.


Desarrollar un modelo de aprendizaje profundo (DL) para diferenciar entre osteosarcoma osteolítico (OS) y tumor de células gigantes (TCG) en radiografías.

Conclusión
El modelo DL distinguió con precisión la OS osteolítica y el TCG con un mejor rendimiento que el de los radiólogos jóvenes, cuyos propios resultados de diagnóstico mejoraron significativamente con la ayuda del modelo, lo que indica el potencial para el diagnóstico diferencial de los dos tumores óseos en las radiografías.

Declaración de relevancia crítica
El modelo de aprendizaje profundo puede distinguir con precisión el osteosarcoma osteolítico y el tumor de células gigantes en las radiografías, lo que puede ayudar a los radiólogos a mejorar la precisión del diagnóstico de dos tipos de tumores.

Puntos clave

  • El modelo DL muestra un rendimiento sólido para distinguir el osteosarcoma osteolítico y el tumor de células gigantes.
  • El rendimiento del diagnóstico del modelo DL es mejor que el de los radiólogos jóvenes.
  • El modelo DL muestra potencial para diferenciar el osteosarcoma osteolítico y el tumor de células gigantes.

Deep learning for differentiation of osteolytic osteosarcoma and giant cell tumor around the knee joint on radiographs: a multicenter study – PubMed (nih.gov)

Deep learning for differentiation of osteolytic osteosarcoma and giant cell tumor around the knee joint on radiographs: a multicenter study – PMC (nih.gov)

Deep learning for differentiation of osteolytic osteosarcoma and giant cell tumor around the knee joint on radiographs: a multicenter study | Insights into Imaging | Full Text (springeropen.com)

Shao J, Lin H, Ding L, Li B, Xu D, Sun Y, Guan T, Dai H, Liu R, Deng D, Huang B, Feng S, Diao X, Gao Z. Deep learning for differentiation of osteolytic osteosarcoma and giant cell tumor around the knee joint on radiographs: a multicenter study. Insights Imaging. 2024 Feb 7;15(1):35. doi: 10.1186/s13244-024-01610-1. PMID: 38321327; PMCID: PMC10847082.

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Aprendizaje profundo para la diferenciación del osteosarcoma osteolítico y el tumor de células gigantes alrededor de la articulación de la rodilla en radiografías: un estudio multicéntrico

Resultados del tratamiento de tumores óseos primarios, benignos, agresivos o malignos alrededor del codo mediante cirugía de salvación de la extremidad

El presente estudio evalúa los resultados funcionales y oncológicos de la cirugía de salvamento de extremidades para tumores óseos agresivos o malignos alrededor del codo.

Outcomes of management of primary benign aggressive or malignant bone tumors around the elbow by limb-salvage surgery | Journal of Experimental Orthopaedics | Full Text (springeropen.com)


Los tumores óseos alrededor del codo son una entidad rara, con una incidencia de aproximadamente el 1% de todos los tumores óseos [27]. Los tumores malignos más frecuentes del codo son el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma y el condrosarcoma, y afectan con mayor frecuencia al húmero distal en pacientes de edad avanzada [4].

Para un diagnóstico adecuado, son fundamentales una anamnesis detallada, un examen físico exhaustivo y unas imágenes radiológicas. Los síntomas de malignidad generalmente incluyen dolor inexplicable e incesante en reposo, hinchazón o fractura [6, 7, 13]. Las modalidades de diagnóstico por imágenes incluyen radiografías simples, tomografía computarizada y resonancia magnética, además de tomografía computarizada de tórax y gammagrafía ósea para la detección de metástasis a distancia [9]. Además, se debe obtener una biopsia con aguja gruesa o abierta con una muestra histopatológica para confirmar el diagnóstico antes de proceder con el tratamiento definitivo [25, 30].

Debido a la limitada envoltura de tejido blando y la proximidad de las estructuras neurovasculares, el tratamiento de tumores óseos primarios, benignos, agresivos o malignos alrededor del codo puede ser más desafiante que en otras áreas del cuerpo. Como resultado de estas consideraciones anatómicas, la amputación fue tradicionalmente el tratamiento de elección [27].

Los avances en la quimioterapia adyuvante combinada con la resección tumoral en bloque han mejorado el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con tumores malignos, como el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma [2, 3, 11].

Se encuentran disponibles varios procedimientos de reconstrucción y salvamento de extremidades, incluidos autoinjertos, aloinjertos, megaprótesis, compuestos protésicos de aloinjerto y artrodesis [5, 13, 22]. El tratamiento quirúrgico requiere una cuidadosa planificación preoperatoria y la consideración de diversas técnicas posibles de resección y reconstrucción basadas en el tamaño y la ubicación del tumor [5].

La reconstrucción del codo es exigente y las opciones de reconstrucción pueden ser limitadas dado que la articulación del codo es una interacción compleja entre varias articulaciones que deben estabilizarse para una función óptima de la muñeca y la mano. Además, lograr márgenes oncológicos seguros puede resultar un desafío [13].

La literatura existente sobre los tumores óseos primarios del codo es bastante escasa [4, 15]. El presente estudio buscó evaluar los resultados funcionales y oncológicos de la cirugía de rescate de extremidades para tumores óseos primarios benignos, agresivos o malignos alrededor del codo.


Los tumores óseos alrededor del codo son raros y con frecuencia su diagnóstico se retrasa. El presente estudio tuvo como objetivo evaluar los resultados funcionales y oncológicos de la cirugía de salvamento de extremidades para tumores óseos primarios benignos, agresivos o malignos alrededor del codo.

Conclusión
La cirugía de rescate de extremidades con diferentes opciones reconstructivas para tumores óseos benignos, agresivos y malignos alrededor del codo puede lograr buenos resultados funcionales y oncológicos.

Outcomes of management of primary benign aggressive or malignant bone tumors around the elbow by limb-salvage surgery – PubMed (nih.gov)

Outcomes of management of primary benign aggressive or malignant bone tumors around the elbow by limb-salvage surgery – PMC (nih.gov)

Outcomes of management of primary benign aggressive or malignant bone tumors around the elbow by limb-salvage surgery | Journal of Experimental Orthopaedics | Full Text (springeropen.com)

Ebeid WA, Badr IT, Mesregah MK, Hasan BZ. Outcomes of management of primary benign aggressive or malignant bone tumors around the elbow by limb-salvage surgery. J Exp Orthop. 2023 Oct 23;10(1):105. doi: 10.1186/s40634-023-00675-z. PMID: 37870629; PMCID: PMC10593692.

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Resultados del tratamiento de tumores óseos primarios, benignos, agresivos o malignos alrededor del codo mediante cirugía de salvación de la extremidad

La mayoría de los pacientes con sarcomas óseos buscan apoyo emocional e información sobre las experiencias de otros pacientes: un análisis temático

Los médicos que atienden a pacientes con #sarcomas no solo deben abordar las inquietudes de los pacientes relacionadas con la atención médica, sino también brindar apoyo emocional directamente y ayudar a los pacientes brindándoles recursos a los medios de apoyo entre pares.

Most Patients With Bone Sarcomas Seek Emotional Support and… : Clinical Orthopaedics and Related Research® (lww.com)


Antecedentes: los foros de discusión en línea permiten a personas que de otro modo serían extraños crear una comunidad donde pueden buscar y compartir información. Los pacientes con sarcomas óseos y sus redes de apoyo utilizan foros de discusión dedicados al apoyo contra el cáncer. Hay escasez de informes publicados sobre la experiencia de atención de pacientes con sarcomas óseos porque los estudios en grupos de discusión en línea se han centrado principalmente en algunos de los cánceres más comunes, incluidos el cáncer de mama y de próstata. Comprender los temas comúnmente discutidos entre los pacientes con sarcomas óseos permitiría a los médicos tratantes comprender mejor las preocupaciones de los pacientes al brindarles educación y asesoramiento.

Pregunta/propósito: Realizamos este estudio para revisar publicaciones de foros de discusión en Internet sobre sarcomas óseos para establecer temas comunes relacionados con la experiencia de atención de los pacientes con sarcomas.

Conclusión: El análisis de las publicaciones revela que los dos temas más comunes implican la búsqueda de apoyo emocional e información sobre las experiencias de otras personas con diversas modalidades de tratamiento. Aunque la mayoría de las publicaciones que evaluamos contenían información experiencial y apoyo emocional en lugar de consejos médicos dirigidos, los estudios futuros deberían evaluar la precisión de la información compartida en los foros en línea sobre sarcomas.

Relevancia clínica: Los médicos que atienden a pacientes con sarcomas no solo deben abordar las inquietudes de los pacientes relacionadas con la atención médica, sino también brindar apoyo emocional directamente y ayudar a los pacientes brindándoles recursos a los medios de apoyo de pares, incluidos los foros de discusión en línea. Aunque no podemos determinar la proporción de pacientes que utilizan sitios en línea debido al anonimato de las publicaciones incluidas, estos hallazgos sugieren temas experienciales comunes entre los pacientes con sarcomas fuera de los consultorios de sus médicos. Es importante que los proveedores conozcan foros acreditados para ofrecer recursos a sus pacientes. La Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos podría beneficiarse aún más al respaldar uno o más de estos foros y brindar supervisión médica para monitorear la información errónea.

Most Patients With Bone Sarcomas Seek Emotional Support and Information About Other Patients’ Experiences: A Thematic Analysis – PubMed (nih.gov)

Most Patients With Bone Sarcomas Seek Emotional Support and… : Clinical Orthopaedics and Related Research® (lww.com)

Paulson AE, Stein A, Kendal JK, Bernthal NM, Wessel LE. Most Patients With Bone Sarcomas Seek Emotional Support and Information About Other Patients’ Experiences: A Thematic Analysis. Clin Orthop Relat Res. 2023 Jul 11;482(1):161–71. doi: 10.1097/CORR.0000000000002761. Epub ahead of print. PMID: 37432118; PMCID: PMC10723872.

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La mayoría de los pacientes con sarcomas óseos buscan apoyo emocional e información sobre las experiencias de otros pacientes: un análisis temático

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