tumores óseos

Introducción

El tumor de células gigantes óseo (GCTB) es una neoplasia primaria rara, localmente agresiva, que afecta epífisis–metáfisis de huesos largos tras la madurez esquelética; su incidencia estimada es 1.7/millón/año y la muñeca (radio distal) representa ~10% de los casos. Los pacientes suelen presentar dolor, aumento de volumen y disminución de la movilidad; son frecuentes la fractura patológica y la extensión a partes blandas. La metástasis pulmonar ocurre raramente (~3%), pero una proporción elevada de los GCTB con metástasis se originan en el radio distal (31%–38%).
Históricamente, el manejo fue quirúrgico (curetaje con/ sin adyuvantes o resección en bloque con reconstrucción/ artrodesis). En la literatura, las tasas de recurrencia reportadas oscilan entre 12%–65% tras curetaje simple, 12%–27% con adyuvantes y 0%–12% después de resección; además, el radio distal muestra recurrencias más altas que otros huesos largos tras tratamiento intralesional.
Con la introducción de denosumab, el tratamiento se volvió multidisciplinario. Denosumab puede “esclerotizar” el borde tumoral y facilitar la cirugía, pero también puede dejar células neoplásicas atrapadas en el neo-hueso periférico, dificultando su eliminación y potencialmente incrementando la recurrencia, especialmente con esquemas prolongados.

Métodos

Estudio retrospectivo multicéntrico de tres centros de sarcoma (1990–2019) que incluyó 76 pacientes con GCTB del radio distal. Mediana de seguimiento: 8.8 años (rango 2–23). Tratamientos iniciales: curetaje (n=7), curetaje con adyuvantes (n=38) y resección (n=31); 20 pacientes recibieron denosumab (neoadyuvante y/o adyuvante). La evaluación funcional incluyó MSTS, DASH y SF-36. Paralelamente se realizó una revisión sistemática (PRISMA) de la literatura.

Resultados

Control local y recurrencia. La recurrencia fue 71% tras curetaje (5/7), 32% tras curetaje+adyuvantes (12/38) y 6% después de resección (2/31). La mediana de tiempo a recurrencia fue 17 meses (4–77). La mayoría de las recurrencias se trataron con nuevo curetaje con adyuvantes (n=11), resección (n=6) o curetaje (n=2). En conjunto, 84% (38/45) de quienes iniciaron con cirugía intralesional quedaron curados tras 1–3 procedimientos intralesionales.

Denosumab. Siete pacientes recibieron ~12 meses de denosumab neoadyuvante (5–15) y 6 meses adyuvante: recidivaron 2 (29%). Doce recibieron ~6 meses de denosumab neoadyuvante (4–10): recidivaron 5 (42%). Dos pacientes (2.6%) desarrollaron metástasis pulmonares que permanecieron estables con denosumab.

Complicaciones y función. La tasa global de complicaciones fue 18% (14/76; 11 requirieron cirugía). En el seguimiento, la mediana de MSTS fue 28 (18–30), SF-36 86 (41–95) y DASH 7.8 (0–58). En el análisis por subdominios de SF-36, el dolor fue mejor tras resección y artrodesis (mediana 100) comparado con cirugía intralesional (79.6).

Revisión sistemática. Se identificaron 19 artículos (series pequeñas; mediana 12 pacientes), con dos cohortes comparativas curetaje vs. resección; el resto evaluó diferentes reconstrucciones (aloinjerto osteoarticular, injerto de peroné no/vascularizado con artrodesis de muñeca, técnica “fibula-pro-radius”, centralización del cúbito y artroplastias de muñeca personalizadas). Rendimiento funcional medio tras resección: MSTS 27 (25–29), DASH 9.1 (7–15) y SF-36 71.

Discusión

Implicaciones quirúrgicas. En esta cohorte, la resección mostró menor recurrencia pero más complicaciones que el tratamiento intralesional, en línea con lo reportado para GCTB; pese a una tasa de recurrencia moderadamente alta tras curetaje+adyuvantes en el radio distal, la gran mayoría de los pacientes fueron controlados definitivamente con repetición de procedimientos intralesionales. Estos hallazgos son coherentes con la complejidad anatómica de la muñeca (espacio óseo reducido, proximidad a estructuras neurovasculares y tendinosas, y articulaciones radio-carpal y radio-cúbito-distal), factores que pueden elevar la dificultad del curetaje y explicar su mayor riesgo de recidiva en esta localización.

Rol de denosumab. La esclerosis periférica inducida por denosumab crea un “andamio” útil para resecar o curetear, pero puede encapsular células neoplásicas y aumentar la recurrencia cuando se prolonga el tratamiento. La evidencia sintetizada sugiere preferir esquemas neoadyuvantes cortos (≈2–3 meses) para mantener beneficios técnicos y minimizar el riesgo de recidiva y las dificultades en la limpieza tumoral; aun así, en lesiones avanzadas o con fractura patológica puede considerarse denosumab a corto curso para facilitar la cirugía, y si se realiza curetaje, se ha propuesto cauterizar el borde esclerótico tras fresado de alta velocidad para intentar eliminar células residuales.

Metástasis. Las metástasis pulmonares fueron infrecuentes (2.6%) y estables con denosumab en esta serie; la literatura sugiere que la recurrencia local y el tiempo de “carga tumoral” podrían asociarse a mayor riesgo, con evolución habitualmente lenta, aunque existen casos fatales.

Limitaciones. El diseño retrospectivo multicéntrico, la variabilidad en indicaciones (posible confusión por indicación), y los diversos esquemas de denosumab limitan la comparación directa y la posibilidad de emitir recomendaciones firmes sobre la técnica óptima o el tipo de reconstrucción.

Conclusiones de los autores. La resección tiene la menor recurrencia pero más complicaciones frente al curetaje con adyuvantes; la cirugía intralesional logra la curación en 84% tras 1–3 procedimientos. En enfermedad avanzada, puede considerarse denosumab neoadyuvante de curso corto para facilitar curetaje con adyuvantes o resección; la decisión entre artrodesis y artroplastia de muñeca debe individualizarse mediante toma de decisiones compartida.

Palabras clave del artículo:

giant cell tumor of bone; distal radius; wrist; denosumab; curettage; resection,
tumor de células gigantes de hueso; radio distal; muñeca; denosumab; curetaje; resección.

Surgical challenges, novel techniques, and systemic treatment of giant cell tumour of bone of the distal radius : clinical outcomes and systematic review of the literature – PubMed

Surgical challenges, novel techniques, and systemic treatment of giant cell tumour of bone of the distal radius: clinical outcomes and systematic review of the literature – PMC

Surgical challenges, novel techniques, and systemic treatment of giant cell tumour of bone of the distal radius | Bone & Joint

van der Heijden L, Bindt S, Scorianz M, Ng C, Gibbons MCLH, van de Sande MAJ, Campanacci DA. Surgical challenges, novel techniques, and systemic treatment of giant cell tumour of bone of the distal radius : clinical outcomes and systematic review of the literature. Bone Jt Open. 2022 Jul;3(7):515-528. doi: 10.1302/2633-1462.37.BJO-2022-0064.R1. PMID: 35775196; PMCID: PMC9350701.